ambulantní laboratoře

5.3 D-dimery

D-dimery jsou konečným výsledkem působení plazminu na fibrin. Plazmin jako proteolytický enzym štěpí nejen fibrin a fibrinogen, ale i faktor V, faktor VIII a protrombin. štěpné produkty vzniklé štěpením fibrinogenu jsou fibrinogen degradační produkty (FDP) zatímco degradací definitivního, zpevněného fibrinu plazminem vznikají D-dimery. Stanovení D dimerů v klinické praxi je užitečné k vyloučení diagnózy plicní embolie či žilní trombózy při ambulantním vyšetření, protože výsledek D dimerů má vysokou negativní predikční hodnotu (18). Pozitivita D dimerů však provází všechny stavy, které jsou synonymem fibrinémie, např. záněty, nekrózy, nádorová onemocnění, infekce a podobně, což je důvodem jejich nízké specificity. Z těchto důvodů je diagnostická hodnota D-dimerů u hospitalizovaných nemocných velmi problematická.

Stanovení D dimerů se provádí jednak ELISA a LIA metodami, dále aglutinací z plné krve a latex fixačními metodami. ELISA metody mají velmi dobrou senzitivitu a průměrnou specificitu. Aglutinační testy z plné krve a latexové testy mají senzitivitu kolem 85%, která neumožňuje jejich použití k vyloučení plicní embolie nebo žilní trombózy. Naopak rychlé ELISA testy ke stanovení D dimerů jsou užitečné pro vyloučení plicní embolie a žilní trombózy u nemocných, kteří mají příznaky připomínající tuto diagnózu (19).. Porovnání stanovení plasmatických D-dimerů rychlou ELISA metodou (rapid ELISA Assay) s přítomností plicní embolie diagnostikované výhradně plicní angiografií u 342 pacientů uveřejnili Sijens a spol. 2000 (20). Z těchto 342 nemocných vyšetřených plicní angiografií mělo plicní embolii 78 nemocných. Tabulka 8 ukazuje výsledky této studie. Tabulka 8 Přesnost plasmatického stanovení D-dimerů pro detekci segmentální a subsegmentální plicní embolie (hraniční hodnota 500 ng/ml) (20) segmentální PE (n=49) subsegmentální PE (n=29) Senzitivita 98,0 % 75,9 % Specificita 45,1 % 45,1 % pozitivní predikční hodnota 24,9 % 13,1 % negativní predikční hodnota 99,2% 94,4%

Z tabulky 8 vyplývá uspokojivá negativní predikční hodnota pro segmentální plicní emboly, ale neuspokojivá pro subsegmentální plicní embolie. Nicméně autoři vyšetřovali pacienty již v průběhu nasazené léčby heparinem. Léčba heparinem vede k poklesu hodnoty D-dimerů o 40% během 24 hodin a o 50% během 48 hodin. Korekce na tuto chybu uspořádání studie by vedlo k tomu, že u 3 z 8 falešně negativních nálezů by hladina D-dimerů překročila 500 ľg/ml.

Pak by takto korigovaná senzitivita pro subsegmentální plicní embolie činila94 % a negativní prediktivní hodnota 96 %. I to je však méně nežli v dřívějších studiích udávajících 98%-100% negativní predikční hodnotu.

Ve studii Dunna a spol. 2002 (21) mělo plicní embolii jen 2 nemocní z 547 nemocných s negativní hodnotou D-dimerů stanovenou ELISA metodou. Senzitivita D-dimerů stanovených ELISA metodou (VIDAS D-dimer assay, bioMérieux, Marcy l´Etoile, Francie) pro diagnostiku plicní embolie činila 96,4% a negativní predikční hodnota 99,6%. Přesto 24% nemocných s normální hodnotou D-dimerů vyžadovalo další zobrazovací metody pro plicní embolii. Akutní plicní embolii mělo v této studii. 55 nemocných, z nichž 53 mělo zvýšené hodnoty D-dimerů. U 2 nemocných s plicní embolií s negativní hodnotou D-dimerů se jednalo v prvém případě o 75letou ženu hospitalizovanou pro exacerbaci chronické obstrukční nemoci plicní: Druhého dne byl proveden CT scan, který odhalil plicní embolii. Ve druhém případě se jednalo o 26letou ženu s anamnézou opětované plicní embolizace, která neadherovala k antikoagulační léčbě předepsané před hospitalizací. Její počáteční hodnota D-dimerů činila 376 ľg/ml a poté byla propuštěna domů. Během 24 hodin byla znovu přijata na JIP a opakovaná hodnota D-dimerů byla větší než 1 000 ng/ml a hrudní CT diagnostikovalo plicní embolii.(21).

Diskutuje se také o tzv. hraniční hodnotě D dimerů, která by jednoznačně vyloučila žilní trombózu a/nebo plicní embolii. Hodnoty 500 ľg/ml jsou problematické; za bezpečnou hraniční hodnotu se považuje hodnoty 300 ľg/ml a nižší. Při použití citlivých metod jako jsou rychlé ELISA testy a LIA testy je možné s vysokou senzitivitou vyloučit plicní embolii při hodnotách D dimerů pod 300 ľg/ml.

U nás se pro stanovení D dimerů při rychlé diagnostice a vyloučení plicní embolie používá bohužel často latexový test a aglutinační testy z plné krve, které mají problematickou senzitivitu, protože propouštějí až 15% nemocných s možnou plicní embolií ! Tyto testy jsou doporučeními Evropské kardiologické společnosti z roku 2000 (1) považovány za nevhodné !! Podmínky pro rychlou diagnostiku pomocí ELISA testu zatím u nás nebyly vytvořeny.

Pro rychlé stanovení D dimerů se senzitivitou odpovídající ELISA testům je možné použít isoturbidimetrických metod (LIA testy). Princip metody spočívá v měření paprsku monochromatického světla, které prochází prostředím, ve kterém jsou latexové částice s navázanou protilátkou proti antigenní determinantě D dimerů. V přítomnosti D dimerů dochází k navázání antigenu na protilátku a vytvořené shluky jsou větší než je vlnová délka monochromatického světla a dochází ke změnám absorpce světla. Zesílení absorpce je úměrné koncentraci D dimerů ve vzorku. Cena testu je asi120 Kč za vyšetření. Stanovení D-dimerů má tedy hlavní význam při vyšetřování ambulantních hemodynamicky stabilních nemocných (viz strana). U hospitalizovaných nemocných je jeho význam menší, protože značná nemocných má pozitivní test z jiných důvodů (záněty, traumata, stavy po operaci a j.). Specificita D-dimerů je také nízká u pacientů velmi starých (starších 80 let)(22). Proto v tomto věku nemá stanovení D-dimerů diagnostickou výtěžnost. Stanovení D-dimerů má také omezenou hodnotu u nemocných s maligními onemocněními.

Pokud je klinické podezření na plicní embolii vysoké, musí být i přes normální hodnoty Ddimerů plicní embolie vždy vyloučena (může totiž se jednat.o analytickou nebo i preanalytickou chybu (odběr krve, zpracování vzorku, metodika testu jak již uvedeno).

Poměr D-dimerů k fibrinogenu

Pacienti s akutní plicní embolií mají významně nižší hodnoty fibrinogenu. Podle Kuchera a spol. 2001 (23) poměr D-dimerů k fibrinogenu umožňuje predikci přítomnosti plicní embolie se senzitivitou 92% a specificitou 83%. Hraniční hodnota činí podle těchto autorů 310; při použití vyšší hraniční hodnoty vyšší než 1030 poskytuje 100%ní specificitu a 46%ní senzitivitu. Bude nutné získat více dat a zejména porovnat predikční hodnotu tohoto poměru s jinými diagnostickými metodami.

Význam negativních D-dimerů a negativního Dopplerovského vyšetření

Kombinace negativního Dopplerovského vyšetření žil dolních končetin a negativních Ddimerů vylučuje nutnost použití zobrazovacích metod při podezření na žilní trombózu. U těchto nemocných nemusíme nasazovat antikoagulační léčbu za předpokladu, že klinické podezření není velké a ventilačně perfúzní scan nevykazuje vysokou pravděpodobnost plicní embolie.

Prognostický význam D dimerů

Vysoká hladina D dimerů po skončené antikoagulační léčbě předpovídá recidivy žilních tromboembolií. U hodnot D dimerů 278 ľg/ml a více představuje významný rizikový faktor. D dimery jsou zvýšené u recidivy hluboké žilní trombózy a je zajímavé, že tato zvýšená hodnota nekoresponduje s recidivami žilních tromboembolií provázejících nádorové stavy (24). Vysoká hladina D dimerů v průběhu plicní embolie je prognosticky nepříznivým faktorem a je sledována zvýšeným počtem úmrtí (25). Vzestup D Dimerů je rizikem budoucí tromboembolie (25).

Opětované stanovení D-dimerů má také význam při rozhodování o ukončení nebo naopak pokračování antikoagulační léčby

http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/128_22-plicni_embolie2008.pdf